Succesul tratamentelor stomatologice ale copiilor depinde de comunicarea eficientă și de realizarea unor planuri de tratament personalizate, precum și de utilizarea unor tehnici comportamentale ghidate, adaptate nevoilor fiecărui pacient și capacităților medicului stomatolog.
Managementul comportamental al unui copil anxios este un proces continuu, care cuprinde atât tehnici de bază, cât și tehnici avansate, utilizând metode adjuvante farmacologice sau non-farmacologice. Următoarele aspecte ar trebui abordate înainte, în timpul și după tratamentul pacientului: consimțământul informat, evaluarea durerii, observarea comportamentului pacientului, tratamentul preventiv și temporizarea tratamentelor mai complexe, în funcție de gradul de cooperare al pacientului【1】.
Frica este o reacție la o amenințare sau un pericol cunoscut sau perceput, care duce la o stare de alertă. Fobia este o frică persistentă, nerealistă și intensă față de un anumit stimul, ceea ce conduce la evitarea completă a acestuia. Frica copleșitoare și irațională de stomatologi, asociată cu simptome precum hipertensiune arterială, teroare, palpitații și neliniște, este denumită „odontofobie” și a fost clasificată sub categoria fobiilor, conform Manualului de Diagnostic și Statistic al Tulburărilor Mintale【2】.
Anxietatea și fobia dentară duc adesea la evitarea îngrijirii dentare și la o igienă orală precară, fiind probleme frecvent întâlnite în cabinetele stomatologice. Acești pacienți trebuie identificați încă de la prima vizită, iar tehnicile de adaptare comportamentală trebuie alese în funcție de tipul de personalitate și gradul de anxietate. Interacțiunea inițială dintre dentist și pacient poate determina apariția sau declanșarea anxietății, fricii și fobiei. În astfel de situații, evaluarea subiectivă prin interviuri și auto-raportare pe scale de frică și anxietate, alături de evaluarea obiectivă a tensiunii arteriale, frecvenței pulsului, puls-oximetriei, temperaturii degetelor și răspunsului galvanic al pielii, pot îmbunătăți considerabil diagnosticul și permit clasificarea acestor indivizi ca fiind ușor, moderat sau foarte anxioși. În linii mari, anxietatea poate fi gestionată prin intervenții psihoterapeutice, intervenții farmacologice sau o combinație a ambelor, în funcție de nivelul de anxietate, caracteristicile pacientului și situațiile clinice. Intervențiile psihoterapeutice sunt orientate fie comportamental, fie cognitiv【2】.
Strategiile cognitive urmăresc să modifice și să restructureze cognițiile negative și să sporească controlul asupra gândurilor negative. Terapia cognitiv-comportamentală, o combinație între terapia comportamentală și terapia cognitivă, este în prezent cel mai acceptat și de succes tratament psihologic pentru anxietate și fobie【2】.
Printre fricile comune care dau naștere anxietății dentare sunt frica de durere, frica de sânge, lipsa de încredere sau teama de trădare, frica de a fi ridiculizat, frica de necunoscut, teama de un tratament duerosde realizat de un dentist sau un sentiment de depersonalizare, frica de otrăvire , frica de expunere la radiații, frica de sufocare și/sau senzație de cădere, un sentiment de neputință pe scaunul dentar și lipsa de control în timpul tratamentului stomatologic. Milgrom și colab. au identificat patru grupuri diferite de pacienți anxioși pe baza originii sau sursei lor de frică („sistemul Seattle”, dezvoltat la Universitatea din Washington). Ei erau 1) anxietate produsa de stimuli dentari specifici, 2) neîncrederea în personalul stomatologic, 3) anxietate dentară generalizată și 4) anxieți de catastrofă.[2]
Pacientii cu un grad ridicat de anxietate si frica prezinta sentimente negative puternice legate de intalnirea cu medicul stomatolog sau cu mediul in care acesta isi desfasoaa activitatea . Un astfel de comportament are ca rezultat, în cele din urmă, o sănătate orală proastă, dinți cu multiple leziuni carioase si dureri. frica lor, ducând la evitarea completă în viitor a vizitelor la medicul stomatolog . În consecință, prima vizita cat si primele interactiuni ale copilului cu medicul stomatolog pediatru cat si modul de desfasurare al primelor tratamente duc in cazul unor experiete proaste la se instalarea uni cerc vicios al fricii si la evitarea rezolvarii problemelor stomatologice atat a micului pacient cat si pe termen lung ,a viitorului adult.
Printer tehnicile de adaptare comportamentala se afla:tipuri de comunicare,imiagini positive inainte de prima vizita,observatia directa ,tehnica tell-show-do,tehnica ask-tell-ask,controlul vocii,comunicarea non-verbala,afirmatii positive si incurajari, distragerea atentiei si desensibilizare[1].
Pentru pacienții anxioși și cei cu nevoi specialale sunt necesare metode speciale pentru a facilita tratamentele stomatologice ,pentru acestia se pot folosi ca si metode de adaptare compotamentala urmatoarele tehnici suplimentare :adaptare senzoriala, terapie asistată de animale, sisteme de comunicare pentru schimbul de imagini și inhalarea cu protoxid de azot. [1]. Din punct de vedere farmacologic, acești pacienți pot fi tratați fie prin sedare, fie prin anestezie generală. Metodele de modificare a comportamentului urmăresc să schimbe comportamentele inacceptabile prin învățare și implică relaxarea musculară și respirația de relaxare, împreună cu imagini ghidate și monitorizare fiziologică folosind biofeedback, hipnoză, acupunctură.[2]
Abordarea fiecărei metode de tratament trebuie analizată astfel încât să faciliteze și să asigure îndeplinirea obiectivelor tratamentului în funcție de diferitele categorii de pacienți: sugari, copii, adolescenți sau pacienți cu nevoi speciale [1].
Încă de la prima vizită, este necesară evaluarea potențialului de cooperare al copilului, esențială pentru planificarea tratamentului. Nu există o metodă sau un instrument unic de evaluare exactă în ceea ce privește prezicerea comportamentului unui pacient, dar conștientizarea multiplelor influențe asupra răspunsului copilului la metodele de îngrijire orală poate ajuta la planificarea ulterioară a tratamentului.
Inițial, informațiile pot fi adunate de la părinte prin întrebări privind nivelul cognitiv al copilului, caracteristicile de temperament/personalitate, anxietate și frică, reacțiile față de străini și comportamentul micului pacient în cadrul vizitelor medicale/stomatologice anterioare, precum și modul în care părintele anticipează că copilul va răspunde la un tratament stomatologic viitor [1].
Mai târziu, medicul dentist poate evalua potențialul de cooperare prin observarea și interacțiunea cu pacientul. Dacă copilul este abordabil, oarecum timid sau foarte timid și/sau retras, aceste comportamente indică medicului faptul că succesul diferitelor tehnici de comunicare poate fi influențat prin tehnici de comunicare. Evaluarea dezvoltării copilului, a experiențelor din trecut, dar și starea emoțională actuală permit medicului stomatolog pediatru să dezvolte un plan de orientare comportamentală pentru a face posibil tratamentul stomatologic și, pe termen lung, îngrijirea sănătății bucale a viitorului pacient adult. În timpul tratamentelor, medicul dentist trebuie să rămână atent la indicatorii fizici și/sau emoționali de stres. Schimbările de comportament pot necesita modificări ale planului de tratament comportamental.
Managementul comunicativ și utilizarea adecvată a comenzilor sunt aplicate universal în stomatologia pediatrică și pot fi utilizate atât pentru copilul cooperant, cât și pentru cel necooperant. În cadrul primei vizite la medicul stomatolog pediatru, adresarea întrebărilor și ascultarea activă/reflexivă pot ajuta la stabilirea relațiilor și a încrederii.
Odată ce începe o procedură, comunicarea bidirecțională ar trebui întreținută, iar medicul dentist ar trebui să ia în considerare copilul ca un participant activ în cadrul sesiunilor de tratament. Cu acest schimb de informații în ambele sensuri, medicul dentist poate, de asemenea, să ofere ghidare unidirecțională a comportamentului prin directive. Utilizarea tehnicilor de auto-dezvăluire a asertivității (de exemplu, „Am nevoie să deschizi gura ca să-ți pot verifica dinții”, „Am nevoie să stai pe loc ca să putem face o radiografie”) îi spune exact copilului ce se cere pentru a fi cooperant.
Medicul dentist poate pune copilului întrebări la care acesta poate răspunde cu un „degetul mare în sus” sau „degetul mare în jos”. De asemenea, observarea limbajului corporal al copilului este necesară pentru a confirma că mesajul a fost primit și pentru a evalua confortul, gradul de anxietate și durere.
Pentru a facilita managementul comportamental al copilului în cadrul primei vizite, dar și pe parcursul tratamentelor medical-stomatologice, sunt utilizate o serie de tehnici: imagini dinainte de vizită, observație directă, tehnica spune-arată-fă, întrebați-spuneți-întrebați, control vocal, comunicare nonverbală, diferite tehnici de distragere a atenției (de exemplu, audio, vizuale, imaginație), desensibilizare la mediul și procedurile dentare, prezență/absență parentală, metode suplimentare pentru pacienții cu anxietate sau SHCN și inhalosedare.
Imagini pozitive înainte de vizită
În cadrul acestei tehnici, pacienții previzualizează fotografii pozitive sau imagini cu cabinetul stomatologic și instrumentarul stomatologic înainte de vizită. Obiectivele acestei tehnici sunt: — oferă copiilor și părinților informații vizuale legate de stomatolog și locul unde se desfășoară activitatea; — oferă copiilor un context pentru a pune întrebări părinților referitoare la procedurile stomatologice. Este indicată pentru orice pacient și nu are contraindicații.
Observație directă
Această tehnică presupune fie prezentarea unui videoclip cu tratamentele stomatologice, fie observarea directă a unui pacient (copil) cooperant în timpul tratamentelor stomatologice. Obiectivele observației directe sunt: — familiarizarea pacientului cu cadrul stomatologic și pașii specifici implicați într-o procedură dentară; — oferirea pacientului și părintelui a unei oportunități de a pune întrebări despre procedura dentară într-un mediu sigur. Poate fi aplicată oricărui pacient și nu are contraindicații [1].
Tell-show-do / Spune-arată-fă
Tehnica Tell-Show-Do rămâne cea mai folosită tehnică în stomatologia pediatrică și este considerată tehnica preferată în managementul comportamental, fiind confortabilă atât pentru medici, cât și pentru părinți. Conform lui Sreeraksha Radhakrishna și colab., această tehnică este coloana vertebrală a educației copilului și a ghidării comportamentale în timpul primei vizite la stomatolog [3]. Potrivit studiului realizat de Sreeraksha Radhakrishna și colab., modificarea tehnicii Tell-Show-Do în Tell-Show-Play-doh s-a dovedit eficientă în reducerea frecvenței pulsului și îmbunătățirea comportamentului, mai mult decât tehnica convențională Tell-Show-Do. În cadrul acestui studiu, tehnica Tell-Show-Do a fost modificată în Tell-Show-Play-doh, folosind conceptul de „învățare prin a face” pentru a reduce teama și anxietatea copiilor față de tratament și pentru a promova un comportament adaptativ [3].
Tehnica implică explicații verbale ale procedurii, exprimate în fraze adecvate nivelului de dezvoltare al pacientului (tell); demonstrații vizuale, auditive, olfactive și tactile ale procedurilor într-un mediu sigur, neamenințător (show); și apoi, fără abatere de la explicație și demonstrație, finalizarea procedurii (do) [1].
Tehnica Tell-Show-Do folosește abilități de comunicare (verbală și nonverbală) și întărirea pozitivă. Obiectivele acestei tehnici sunt: — să învețe pacientul despre importanța vizitelor la stomatologie și să-l familiarizeze cu cabinetul dentar și instrumentarul; — să modeleze răspunsul pacientului la proceduri prin desensibilizare și să obțină un comportament cooperant. Prin această tehnică, se poate face o demonstrație cu instrumentarul pe mâna medicului sau a copilului [1]. În aplicarea acestei tehnici, este esențial ca totul să se realizeze inițial sub formă de joc. Este indicată tuturor tipurilor de pacienți și nu are contraindicații.
Ask-tell-ask / Întreabă-spune-întreabă
Această tehnică constă într-o serie de întrebări despre vizita pacientului și sentimentele acestuia față de procedurile stomatologice (ask); explicarea procedurilor prin demonstrații și limbaj neamenințător, adecvat nivelului cognitiv al pacientului (tell); și din nou întrebări adresate pacientului despre înțelegerea tratamentului și cum se simte în legătură cu acesta (ask). Obiectivele tehnicii Ask-Tell-Ask sunt: — evaluarea anxietății care poate duce la un comportament neconform în timpul tratamentului; — învățarea pacientului despre proceduri și implementarea acestora; — confirmarea că pacientul este confortabil cu tratamentul înainte de a continua.
Comunicarea nonverbală
Comunicarea nonverbală întărește și îndrumă comportamentul prin contact adecvat, postură, expresie facială și limbaj corporal, fără a fi necesară utilizarea cuvintelor. Atingerea, ascultarea activă, distanța de comunicare, privirea directă și modularea vocii pot fi metode de comunicare nonverbală. Obiectivele comunicării nonverbale sunt: — sporirea eficienței și ghidarea comportamentală; — câștigarea sau menținerea atenției și cooperării pacientului.
Control vocal
Controlul vocal implică o modificare deliberată a vocii prin volum, tonalitate sau ritm pentru a influența și atenționa pacientul asupra comportamentului său. Schimbarea tonalității atunci când pacientul devine necooperant poate surprinde copilul, ducând la încetarea comportamentului neadecvat. Deși o schimbare a cadenței este, în general, bine acceptată, utilizarea unei voci asertive poate părea nepotrivită pentru unii părinți care nu sunt familiarizați cu această tehnică. O explicație prealabilă poate preveni neînțelegerile. Obiectivele controlului vocal sunt: — obținerea atenției și cooperării pacientului; — evitarea comportamentului negativ sau de evitare; — stabilirea unor roluri adecvate adult-copil. Această tehnică este contraindicată pacienților cu deficiențe de auz.
Întărire pozitivă și laudă descriptivă
Pentru a obține comportamentul dorit, este esențial să fie oferit feedback adecvat. Întărirea pozitivă recompensează comportamentele pozitive, crescând astfel probabilitatea reapariției acestora. Întăririle pozitive includ modularea pozitivă a vocii, expresie facială, laudă verbală și fizică adecvată, precum și demonstrații de afecțiune din partea echipei stomatologice. Lauda descriptivă subliniază un comportament corespunzător pentru efectuarea tratamentelor (de exemplu, „Îți mulțumesc că stai nemișcat”, „Faci o treabă grozavă ținându-ți mâinile în poală”) și este mai eficientă decât lauda generalizată (de exemplu, „O treabă bună”).
Distragerea atenției
Această tehnică constă în redirecționarea atenției pacientului de la ceea ce poate fi perceput ca o procedură neplăcută. Distragerea atenției poate fi realizată prin imaginație (de exemplu, povești), design clinic, audio (de ex., muzică) și/sau efecte vizuale (de ex., televiziune, ochelari de realitate virtuală). Oferirea unei scurte pauze în timpul unei proceduri stresante poate, de asemenea, reduce disconfortul și poate fi utilizată înainte de a lua în considerare o tehnică mai avansată. Obiectivele distragerii atenției sunt: — reducerea senzațiilor neplăcute; — evitarea comportamentelor negative.
Considerații suplimentare pentru pacienții stomatologici cu anxietate sau nevoi speciale de îngrijire a sănătății:
Medii dentare adaptate senzorial (SADE)
Intervenția SADE presupune adaptări ale mediului clinic (de exemplu, iluminare redusă, proiecții în mișcare, cum ar fi imagini cu pești sau bule pe tavan, muzică de fundal, învelirea copilului cu o păturică sau un obiect personal pentru a produce un efect de calmare). Obiectivul SADE este de a spori relaxarea și de a evita comportamentele negative sau de evitare. Este utilizată la pacienții cu spectru autist, dificultăți de procesare senzorială, alte dizabilități sau anxietate dentară.
Sistem de comunicare prin schimb de imagini (PECS)
PECS este o tehnică de comunicare dezvoltată pentru persoanele cu comunicare verbală limitată sau absentă (în special cele cu autism). Individului i se înmânează un cartonaș cu o imagine sau un simbol cunoscut pentru a exprima o cerere sau un gând. PECS permite o corespondență unu-la-unu între obiecte, persoane și concepte, reducând ambiguitatea în comunicare. Nu este necesară pregătire specială. Obiectivul este de a permite persoanelor cu limitări în comunicarea verbală să exprime cereri sau gânduri folosind imagini simbolice. Cartonașele cu imagini pot fi disponibile la programare pentru a facilita comunicarea dintre medic și pacient (de ex., imagini ale unei oglinzi dentare, ale unei piese de mână). Pacientul poate avea simboluri (de ex., un semn de stop) pentru a indica nevoia unei scurte pauze în timpul procedurii. Tehnica este utilizată ca abordare adjuvantă pentru a ajuta persoanele cu abilități limitate de comunicare verbală și pentru a îmbunătăți schimbul de idei.
Desensibilizare sistematică la procedurile dentare
Desensibilizarea sistematică este o tehnică psihologică aplicată pentru modificarea comportamentelor la pacienții anxioși. Este un proces care reduce receptivitatea emoțională la un stimul negativ, aversiv sau chiar pozitiv, după expunerea treptată la acesta. Pacienții sunt expuși treptat, printr-o serie de ședințe, la etape ale tratamentului stomatologic, exersând acasă. Pacienții pot fi obișnuiți cu mediul stomatologic și procedurile dentare cu ajutorul unor cărți (povești) sau videoclipuri de pregătire. Părinții pot simula acțiuni (de ex., deschiderea gurii și atingerea obrazului) sau pot utiliza oglinda dentară într-un mod jucăuș.
Succesul acestei tehnici presupune realizarea unui tur al cabinetului în timpul orelor non-clinice și o vizită suplimentară în cabinetul stomatologic, astfel încât pacientul să se familiarizeze și să se simtă într-un mediu sigur. După completarea fiecărui pas, poate fi programată o întâlnire cu medicul dentist și personalul.
Tehnici de comunicare pentru părinți (și adecvate vârstei pacientului)
În medicină și stomatologie, eficacitatea tratamentului nu depinde doar de competența medicului, ci și de capacitatea acestuia de a crea o relație eficientă cu pacientul. Când pacientul este un copil sau o persoană cu nevoi speciale, relația este mai complexă. Medicul dentist are o dublă responsabilitate: să gestioneze posibilele îndoieli ale copilului, care pot apărea din frica de necunoscut sau senzația de amenințare potențială, și să facă față comportamentului părinților, adesea nepregătiți să îndrume copilul pentru a avea un comportament adecvat în cabinetul de stomatologie pediatrică, încă de la prima vizită. Obținerea cooperării copiilor și a încrederii părinților, promovând în același timp o atitudine pozitivă față de îngrijirea dentară, este un obiectiv esențial pentru medicul dentist pediatru [4].
Până în prezent, nu s-a acordat suficientă atenție rolului comunicării înainte de prima vizită la stomatolog, cu scopul de a încuraja cooperarea copilului și de a evita comportamentele disfuncționale.
Medicul dentist poate oferi părinților informații pentru a pregăti în mod adecvat copilul pentru tratament. Un studiu realizat în 2022 a investigat eficiența unei broșuri informative adresate părinților pentru a îmbunătăți cooperarea micilor pacienți în timpul primei vizite la stomatolog.
Acest studiu a concluzionat că oferirea de îndrumare părinților cu privire la pregătirea copiilor pentru prima vizită ar reduce disconfortul copilului în cadrul primei interacțiuni cu medicul stomatolog pediatru, ar diminua percepția durerii cauzate de tratamentele dentare și ar crește cooperarea copilului, precum și aprecierea părinților pentru abordarea medicului, chiar înainte de prima vizită. De asemenea, studiul sugerează modul în care părintele ar trebui să pregătească copilul pentru vizită: „informarea copilului despre vizita la medicul dentist într-un mod blând, folosind cuvinte sincere și pozitive”; „acceptarea temerilor și îngrijorărilor copilului fără a le nega”, folosind expresii precum „este normal să îți fie frică”; „pregătirea copilului pentru câteva proceduri simple, cum ar fi ‘stai jos, este timpul să-ți numeri dinții’”; „ascultarea îngrijorării și fricii exprimate de copil”; „propunerea unui desen animat despre prima experiență la dentist, cum ar fi episodul ‘Peppa Pig La dentist’; „evitarea cuvintelor cu valență emoțională negativă”; și „evitarea relatărilor despre experiențe negative la dentist” [4].
Acest studiu susține că oferirea părinților unei broșuri cu sfaturi pentru pregătirea copiilor înainte de prima vizită la stomatolog îmbunătățește comportamentul copilului în cabinetul dentar și reduce percepția disconfortului și durerii la micul pacient.
Concluzie
În concluzie, managementul comportamental al pacientului în stomatologia pediatrică constă în aplicarea unor tehnici și comportamente specializate, pentru a realiza un tratament stomatologic eficient și lipsit de traume, menținând totodată o experiență pozitivă pentru micii pacienți.
Adevărata educație vine din întrebări, nu din răspunsuri.
Dr. Oana Tiloiu, Medic Stomatolog DENT ESTET 4 KIDS
Be First to Comment